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作者：贺杰张新萍
选自：中华实用儿科临床杂志,,33(12)
肺炎支原体(Mycoplasmapneumoniae，MP)感染是一种全球性的感染性疾病，各年龄组儿童均可罹患，不同组织器官均可能受累，其中尤以呼吸道感染为最常见。支原体是介于病毒和细菌之间，能够进行自我复制、有能力在体外不依靠活体细胞而生存的最小微生物。主要通过飞沫经呼吸道传播，不同年龄段儿童普遍易感。近些年多项临床研究表明，MP也是造成呼吸系统以外多器官系统损伤的重要原因。MP感染可以损害神经系统(如脑炎、脊髓炎、周围神经病变、吉兰－巴雷综合征等)，心脏受累(如心肌炎、传导障碍、心力衰竭等)，皮肤(如皮疹、黏膜疹、Stevens－Johnson综合征等)，骨骼肌肉损伤(如关节炎、多关节痛等)，血液系统(如溶血性贫血、噬血细胞综合征、凝血异常等)等。而神经系统损害是较为常见的肺外并发症。近年来MP脑炎的发病率也在逐渐攀升，而儿童尤为多见，病情重，进展快，严重威胁小儿健康。现对MP感染的流行病学、发病机制、临床表现、辅助检查、诊断和治疗进行介绍。
1 MP感染的流行病学全球每年均有MP感染报告，持续散发或不定期流行，每3～7年可出现一次流行高峰。在家庭内，MP有较高的传染概率，暴发则往往发生在学校、托幼机构等封闭场所。暴发流行期间，MP感染率会以3～4倍概率递增，感染者多数为儿童和青少年，导致暴发流行的原因主要是机体免疫力减弱和新的MP亚群出现。MP感染无显著性别差异。MP感染与患者的年龄、免疫状态有相关性，反复感染者少见。3岁之前婴幼儿常表现为轻症感染或亚临床感染。学龄前期和学龄期儿童是MP感染发病高峰年龄[1,2]。MP感染全年均可发病，不同地区高发季节可能不同。我国北方以冬季多发，而南方则以夏秋季为多[3,4]。
目前多个研究发现部分神经系统疾患，如无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、周围神经病变、脊髓炎、脑梗死等，与MP感染相关，其中又以MP脑炎为最常见，约达70%以上[5]。据国外以往的综述报道，在所有MP感染患者中，累及神经系统的比例约为0.1%，而住院患者的比例则可能达7%左右[6]。国内研究报道MP感染患儿中累及中枢神经系统(CNS)比例为2.60%～9.06%[7,8]。
2 发病机制截至目前，MP引起CNS损害的发病机制尚未完全明确，可能存在多种因素，发病机制非常复杂[9,10]。MP引起神经系统损害可能有如下机制参与：Goebels等[11]在l例死于MP感染导致的神经系统肉芽肿血管炎患者的尸检中发现脑内有MP样结构，表明可能MP直接侵犯了CNS。从患者病程早期的脑脊液中分离出支原体，也证实病原体可能通过直接侵入CNS而造成损害。可能是MP通过黏附于细胞表面的神经氨酸受体，从而损害细胞，其代谢产物过氧化氢、氨、蛋白酶及神经毒素等作用于组织引起相应部位的病损。支原体无细胞壁，形态呈多边形，可黏附于宿主细胞表面受体，从而吸收自身所需养分。同时支原体内含磷脂酶，可水解宿主细胞膜上的卵磷脂结构并释放酶代谢产物，影响宿主细胞的生物合成功能[12]。另外的观点认为MP感染与体液免疫和细胞免疫等均有关。MP细胞膜糖脂抗原与人体脑、肺、心、肝、平滑肌等组织存在共同的抗原结构。当MP感染机体后可导致相应的组织产生自身抗体形成免疫复合物，进而通过补体和免疫细胞介导免疫炎性损伤[13,14]。MP感染导致CNS病变可能与引发了宿主的免疫应答有关。国外的一项研究表明，白细胞介素(IL)－6、IL－8、IL－18等细胞因子可能与MP感染所致CNS损害有关[14]。另外还有支原体感染所致的血管栓塞学说、神经毒素学说等，但均未得到进一步证实。
3 临床表现MP脑炎临床表现多样。可表现为播散性症状，也可表现为局灶性神经系统体征，如视物不清、共济失调、感觉异常或偏瘫，甚至还可能出现嗜睡性脑炎的症状，亦可能出现小脑或眼球运动障碍为主的症状。少数患者还可引起脑积水，脑炎有时还可能反复出现。大部分有脑膜刺激症状和体征，如头痛、呕吐、颈项强直等。且部分患儿可能以头痛、呕吐为首发症状，并不一定要有呼吸道支原体感染的前驱病史，但是可在病程中出现呼吸道感染症状[8,15,16]。
4 辅助检查既往曾将脑脊液MP－IgM作为诊断支原体脑炎的重要依据，但阳性率较低。可能与IgM为大分子难透过血脑屏障有关。MP感染后1周左右可在血清中检出IgM抗体，脑脊液中则需1～2周才产生抗体[17]。因此目前有部分文献不再认为MP－IgM阳性是诊断支原体脑炎的必要条件。MP脑炎的脑脊液常规可正常或轻度异常，可有糖、蛋白的轻度增高，氯化物一般无异常，与病毒性脑炎改变相似。
脑电图改变无特异性。多表现为背景节律慢化，部分伴有棘波、棘－慢综合波，且持续时间较长。甚至部分患儿在临床症状消失时仍可能存在脑电图异常[8,18]。
MP脑炎的常见病理改变为白质脱髓鞘、炎性浸润、血管周围水肿、胶质细胞增生等。这一病理学基础为磁共振成像(MRI)提供了依据。MRI具有很高的软组织密度分辨率，脑组织内灰质白质对比度高，对软组织异常信号的识别有极高的敏感度，因而对于脑组织轻微的水肿及信号轻度异常亦可识别。脱髓鞘、炎性水肿均为水分增加，故MP脑炎MRI表现为T2加权成像(T2WI)高信号，T1加权成像(T1WI)低信号。主要表现：(1)脱髓鞘白质内多发、散在的点状、斑片状高信号及脑室旁斑片状高信号；(2)脑水肿两侧大脑半球弥散性高信号；(3)灰质水肿，即灰质皮质内出现脑回状高信号。且病情越重MRI检查阳性率越高，改变越明显，预后越差[19]。MRI的主要作用在于明确MP脑炎病变范围及程度，对临床治疗提供指导作用及评价预后提供较可靠依据。
5 诊断截至目前，国内外尚缺乏儿童MP脑炎的统一诊断标准，主要根据患儿神经系统受累的临床表现、支原体感染病史、脑脊液、影像学检查、脑电图检查等方面进行综合判断。目前临床医师接受度较高的一般是袁壮和薛辛东[20]提出的标准：(1)病前1～3周有呼吸道、消化道等前驱感染病史；(2)有CNS受累引起的临床症状与体征；(3)脑脊液MP－IgM阳性≥l40，且有压力升高，细胞计数、蛋白正常或轻度升高，糖、氯化物正常；(4)血清MP－IgM阳性≥140，同时排除其他细菌与病毒感染；(5)脑电图、CT/MRI等改变作为参考。
6 治疗MP脑炎的治疗目前无特效治疗，以综合对症治疗为主。重要的治疗措施包括早期足量抗感染，对于有颅高压症状者予降颅压、免疫调节，反复惊厥者积极予止痉治疗。
支原体因缺乏细胞壁，因此β－内酰胺类药物对MP无效，而大环内酯类、喹诺酮类、氨基糖甙类及四环素类均为敏感药物。因儿童的特殊性，目前主要选用对儿童不良反应少的大环内酯类药物为主，目前认为阿奇霉素相对疗效较好。因为阿奇霉素在血中分布的浓度高，且透过血脑屏障好，而其他大环内酯类类药物相对以脏器中浓度高。给药疗程以不少于2～3周为宜。在发病初期，足量、全程、定时经静脉途径给药的治疗是必要的[21,22,23]。
对于病情较重的患儿，可早期足量应用静脉丙种球蛋白(IVIG)进行冲击治疗，剂量一般为mg/(kg·d)，连用3～5d。推测IVIG的作用机制为在不抑制机体产生主动抗体的前提下，封闭支原体抗体，同时增强免疫杀伤细胞的功能，改善MP对机体的侵袭作用，削弱机体的免疫反应，减轻神经元与神经胶质细胞的损伤，对控制病情发展有一定作用。目前的研究表明阿奇霉素联用IVIG疗效优于单用阿奇霉素[21]。
针对免疫介导学说，也有学者认为可在急性期使用大剂量糖皮质激素。但一项国外早些年的研究表明激素的疗效并不肯定[6]。国内的一些小规模研究认为小剂量的激素可以抗炎减轻脑水肿，对改善症状有帮助[8]。
另外，对于有条件者亦可考虑试行血浆置换疗法。但这方面的经验不充分，有待临床进一步实践。
7 预后MP脑炎的预后与临床表现、起病年龄、影像学改变及是否及时治疗等均有关。对于临床表现越重、年龄越小、起病越早者预后越差。以CNS症状为首发表现者预后差，长时间不能恢复的意识障碍和频繁抽搐者，脑电图及头颅MRI改变明显者常可能留下后遗症。因此当临床医师接触到有CNS改变的患儿时，除了考虑常规感染，还需警惕支原体感染的可能，以便及早诊断、及时治疗，降低病残率。
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