稳定军心 工欲善其事，必先利其器 考前综合征=烦躁+失眠、健忘+越看越没底+想放弃 浮云=保过+泄题+邪门歪道 对策=踏实学习+方法正确+静心
静下心准备物品 一次性口罩、帽子 白大衣（短袖） 听诊器、胶布 铅笔、橡皮及签字笔两支以上 身份证、准考证、垫板
技能考前 明确流程——知己知彼 掌握技巧——分在心中 如何复习——省时高效
方法正确、操作规范
技能考后 快速转变、继往开来
笔试复习 查漏补缺、细化知识； 科学解题、轻松上阵。 越到后期，越轻松
考试大致流程
第一部分 病史采集应试方法 这部分最简单，一般好好复习的考生都能在10分以上，一般都在8～9分 模板+整齐+要点全面=高分
姓名：_______________单位：_______________ 准考证号：________________________ 题组号：____________题号：_____________ 医师（）助理医师（）（请在本人考试级别后括号内划“√”） 得分：______考官签名：_______________ 答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题） 问诊内容： （一）现病史 （二）相关病史
所谓的万能模板
现病史10分
病因诱因
精神心理诱因：情绪变化、紧张等环境、躯体诱因：着凉（通常肺消）、受累（通常心肺）、饮食（通常消）、药物（通常心肺消）等（小技巧：实在不会就写无明显诱因）（2分）
主要症状特点
部位、性质、程度（次数、缓急）、类型、时间规律（起病、持续或加重时间），影响因素（加重或缓解因素）、发展及演变等（3分）（小技巧：实在不会写所有症状都写**的部位、性质、程度、时间规律、影响因素。注意灵活运用）
解析：现病史难点在于主要症状特点和伴随症状 （小技巧：不记得那些检查，写血尿便三大常规、胸片、心电图总能沾上边！）
所谓的万能模板
现病史10分
伴随症状
伴随症状与主、次要症状需有相关性，包括有临床意义的阴性症状（鉴别诊断用）如腹痛问是否伴呕吐、腹泻、发热（2分）——发挥思路想
诊+疗经过2分
医院就诊过，做过哪些检查（医院的检查项目）1分（小技巧：不记得哪些检查，写血尿便三大常规、胸片、心电图总能沾上边！）
用药情况，疗效如何，具体治疗“药物”方法、用量、疗效（小技巧：不会写，都写“未经正规治疗”）
一般情况
饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等（1分）注意位置变了
（小技巧：不记得哪些检查，写血尿便三大常规、胸片、心电图总能沾上边！）
相关病史3分
药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等
有无类似发作史，有无**病史，有无**家族史，必要时女性病人应询问月经史、婴幼儿询问喂养史）。（本系统相关疾病和并发症）（小技巧：有无“糖尿病、高血压、心脏病史”不会时可写上）
问诊技巧（2分）
千万不要写在试卷上
每个症状的答题规律 1.发热：程度和热型（每日体温变化规律），有无畏寒、寒战。 2.皮肤黏膜出血：颜色、数量，是否高出皮面，有无瘙痒。除四肢外，其他部位皮肤有无类似情况。
3.疼痛：具体部位、程度、性质，发作频率，持续时间，加重或缓解因素。 （1）头痛：具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间，加重或缓解因素。 （2）胸痛：具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间，有无放射，加重或缓解因素（与活动、呼吸的关系）。 （3）腹痛：具体部位、性质、程度、发作频率、有无放射痛，与排便的关系，加重或缓解因素（与饮食的关系）。 （4）关节痛：性质、程度，发生频率、持续的时间，加重或缓解因素。发病关节部位、个数，有无关节红肿、变形、运动障碍。 （5）腰痛：具体部位、性质、程度，起病缓急，发作频率，有无放射。是否进行性加重，加重或缓解因素。 4.咳嗽与咳痰： （1）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。有无咳痰，痰的性状和量。 （2）咳痰：性状、量、颜色、有无异味，有无季节性，加重或缓解因素。 5.咯血：痰中带血的量、颜色、性状。此次咯血的急缓、性状和量。 6.呼吸困难：程度，有无夜间呼吸困难，加重或缓解因素（与活动与体位的关系）。 7.心悸：发作方式，持续时间，脉率快慢，是否规整，加重或缓解因素。 8.水肿：首发部位、发展顺序、发展速度，是否为凹陷性及对称性，与体位变化及活动的关系。 9.恶心与呕吐：恶心与呕吐发生的关系；呕吐发生的时间、频率，是否呈喷射性，呕吐物气味、性状和量，加重或缓解因素。 10.呕血与便血： （1）呕血：次数、量、具体颜色，是否混有食物。 （2）黑便：次数、量、具体性状。 11.腹泻与便秘： （1）腹泻：每日大便次数、量、形状，加重或缓解因素。 （2）便秘：每日大便次数、量、形状，加重或缓解因素。与腹泻的关系。 12.黄疸：发生部位、颜色，有无巩膜黄染，皮肤瘙痒及皮肤黏膜出血。大小便：尿色、尿量，粪便颜色（如有无白陶土样便）。 13.消瘦：发生的缓急、体重变化程度，是否与饮食相关。 14.无尿、少尿与多尿： （1）无尿与少尿：减少速度及具体尿量，有无泡沫尿，有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难。 （2）多尿：增多速度及具体尿量，有无泡沫尿，有无尿频、尿急、尿痛。 15.尿急、尿频、尿痛： （1）尿急：程度，有无排尿困难、溢尿。 （2）尿频：排尿频率、每次排尿量，与尿急的关系。 （3）尿痛：具体部位、性质、程度、出现的时间。 16.血尿：具体尿色，有无血凝块，是否为全程血尿，呈间歇或持续性。 17.抽搐与惊厥： （1）肢体抽动部位和抽动次数，持续时间，发作时有无意识障碍、大小便失禁、发绀。 （2）发热与惊厥的关系，惊厥出现时间，惊厥时体温，发作后意识状态。 18.眩晕：发作时间、频率、性质及持续时间，加重或缓解因素。 19.意识障碍：程度、发生的经过及变化情况。
备考策略 考试时时间有限，需要对模板熟悉，考试时方可工整整齐写完整 小技巧是在实在不会情况再用 考生丢分点： ①题号写错 ②书写不工整扣去印象分 ③问诊内容不全面
第二部分 病例分析答题 概述 病例分析题考试模式也为笔试，总分22分，时间15分钟。 本章特点：时间短，难度大，需要考生快速准确写出答案，需要有良好的心理素质。
易错点及对策 诊断出现问题4-5分 一是主诊断出错，这里错了，意味着整道题的失败——公式解题，需要题眼 二是漏写副诊断，造成丢分 对策：运用诊断公式！
诊断依据——学会耍流氓（抄题干）4-6分 ①病史 ②症状（概况+拓展主诉） ③体征（查体） ④辅助检查 ⑤治疗 ⑥既往病史
漏写鉴别诊断（4分） 同系统、相关系统疾病鉴别，仅写病名 根据症状体征鉴别 尽量不写英文缩写 应考对策：礼尚往来+良恶性相互鉴别
进一步检查（4分）书写不全 对策：按逻辑关系写 1.一般检查：血尿便三大常规、生化，胸片心电图 2.第一诊断的金标准检查（副诊断检查呢？） 3.各鉴别诊断的金标准检查 4.第一诊断病情发展的检查 5.备注：一些万金油（腹部B超/CT-消化系统；心脏B超-循环系统；血气-晕+吐+泻+衰；瘤标：肿瘤；泌尿系B超-泌尿系统）
治疗原则书写不全（4分） 对策（具体化原则）： 1.一般治疗：休息、吸氧、食疗、支持、运动治疗 2.对症治疗（缺啥补啥）：止痛、止咳、祛痰，补水、电解质，纠正酸碱平衡等 3.病因治疗： 药物：抗感染（细菌、病毒）、抗过敏、化疗、降血压、纠正心律失常等 手术：必要时手术治疗（具体术式） 4.健康教育（慢性病） 5.必要时病情进展的特殊治疗 万金油：支持治疗，对症治疗，免疫、中医药治疗
主诉信息：慢性病的急性发作 例1男性，67岁。间断咳嗽、咳痰10余年，发热伴呼吸困难2天。 患者10余年前开始出现咳嗽、咳痰，多以冬季明显。病情严重时咳脓性痰，并伴气短，一般经抗感染、袪痰及口服“茶碱缓释片”等治疗症状可好转。2天前受凉后出现发热、寒战，咳嗽加重、咳痰增多，呈脓性，并出现憋气，夜间仅能半卧位休息。本次发病以来食欲正常，大、小便正常，睡眠差。否认高血压、心脏病、糖尿病病史及药物过敏史。吸烟40年，每日20支，戒烟1年。否认遗传病家族史。
查体：T38.5℃，P次/分，R28次/分，BP/84mmHg，神志清楚，半卧位，喘息状。口唇发绀，颈静脉无怒张。双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音，右下肺可闻及湿性啰音。心界不大，心率次/分，律齐，未闻及杂音及附加音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC13.5×/L，N0.86，PLT×/L。动脉血气分析（鼻导管吸氧1L/min）示：pH7.32，PaCOmmHg，PaOmmHg，HCO3-28mmol/L。 胸部X线片：右下肺可见斑片状渗出影，双肺透亮度增高，膈肌低平。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟。 一、初步诊断（4分） 1.右下肺肺炎（1分） 2.慢性阻塞性肺疾病（1.5分） 3.Ⅱ型呼吸衰竭（1.5分） 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分。6分） 1.右下肺肺炎： （1）发热、寒战、咳嗽、脓性痰。（0.5分）——症状 （2）查体：右下肺湿性啰音（0.5分）——体征
2.慢性阻塞性肺疾病： （1）老年男性，大量吸烟史（1分）——病史 （2）长期间断咳嗽、咳痰，呼吸困难（1分）——症状 （3）查体：双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音；胸部X线片；双肺透亮度增高，膈肌低平。提示肺气肿（1分）——体征 3.Ⅱ型呼吸衰竭：动脉血气分析示低氧血症合并二氧化碳潴留。（1分）
三、鉴别诊断（4分）——间断咳嗽、咳痰10余年，发热伴呼吸困难2天 1.支气管哮喘（1.5分）——呼吸困难，喘的病 2.支气管扩张（1分）——慢性咳的病 3.左心衰竭（1.5分）——心肺不分家，患者不能平卧
四、进一步检查（4分） 1.肝、肾功能，血电解质（1分）——万金油 2.心电图，超声心动图（1分）——鉴别诊断金标准及万金油 3.痰病原菌培养及药敏（1分）——主诊断金标准 4.肺功能检查（治疗后）（1分）——副诊断金标准
五、治疗原则（4分） 1.休息，持续低流量吸氧，止咳、祛痰。 （1分）——一般+对症 2.静脉点滴广谱抗生素（1分）——病因 3.使用支气管舒张剂，短期使用糖皮质激素（1.5分）——对症 4.必要时机械通气（0.5分）——病情发展用
第三部分 第二站考试特点及技巧 要点一、问好、致谢需当头——2分 要点二、四大法器莫忘记（白衣、口罩、帽子、听诊器）——2分 要点三、爱伤意识前后呼——2分 要点四、听清题意，按步做——2分
要点五、说做结合问题少
要点六、选齐装备再上阵、万一缺少口述替、规范操作应牢记、无菌观念首当头 要点七、提问莫怕提前背——1分 要点八、复习扣住得分点，哭诉处境博同情 要点九、不择手段、曲线救国
小单元——查体 核心：爱伤 ①边做边说（动手能力+口头表达能力） ——只做不说得分少，只说不做得分低。 ②手法规范，步骤有序 ——细节多，容易出错。 ③考核面广 ——没有重点，只有难点。
常见问题 常犯错误 ①心理紧张，语无伦次 ——要求：多说 ②手法不到位，形似神不至 ——根源是不理解，甚至是解剖知识欠缺 ③答题答不到点子上 ——胡说→懂的多说→能说会道 学习方法 按照老师的要求走——动手，动嘴。
怎么办-对策 几点要注意 站位：患者右侧 体位：患者舒适位 告知：目的，减少紧张 手法：多练 步骤：理解 内容：理解+练习 意义：理解 老师寄语：我视病人如初恋，不妨一试
细节决定成败！ 消毒→擦干→看表（甩表）→放表（10分钟）→读表 ①口测法36.3～37.2° ②肛测法36.5～37.7° ③腋测法36～37°
报告：报告考官，该患者体温为36.5℃，为正常体温
小单元——基本操作 核心：无菌
常见问题 不知道说什么，怎么说 ——没有见过设备 丢三落四 ——死记硬背，只看不做，不理解 动手能力差，动作不规范 ——不熟练，练习少 操作关键点出错 ——未专业训练 考官提问笑话连篇 ——准备不充分 缺乏无菌意识，缺乏爱伤意识 ——优秀是一种习惯
怎么办-模块训练 手术模块 刷手→消毒、铺巾→穿手术衣 手术基本操作 清创术 脓肿切开 换药与拆线 老师寄语：手术操作步骤相同
怎么办-模块训练 急救板块 开放性伤口止血包扎 四肢骨折外固定 脊髓损伤搬运 心肺复苏 简易呼吸器 ——老师寄语：动作敏捷
准备：使患者仰卧于硬质平面上——解开衣扣，松解腰带——CAB C：站位-患者右侧-压迫点（胸骨中、下1/3交界处）-自身重力垂直按压[胸骨下陷至少5cm（年版本AHA指南5～6cm），至少次/min（年版本AHA指南～次/min）
A：清除口、鼻腔分泌物、异物等，保持呼吸道通畅，右手抬起患者颈部，使其头部后仰
B：右手将患者的下颌向上提起，左手以拇指和示指捏紧患者的鼻孔-吹：紧贴嘴唇（完全包住）-吹起（1s以上，～ml，看胸廓是否上抬） 每胸外按压30次进行2次人工呼吸，至少做2个循环
怎么办-模块训练 护理操作板块 吸氧 吸痰 胃管置入 三腔二囊管 导尿术 ——老师寄语：操作前要检查
体格检查疑难杂问 冬季，男孩，5岁。高热、头痛3天伴呕吐急诊，作为首诊医师，体检时应重点检查哪些内容？ 答：生命征、意识状态、瞳孔大小、脑膜刺激征、病理反射、皮下出血。 男性，17岁。打篮球时突发左侧胸痛伴憋气2小时来急诊，体检时应重点检查哪些内容（1分）？ 答：气管位置，胸部视诊、触诊、叩诊、听诊。
女性，20岁。反复发热2周，查血象疑为急性白血病，进行胸壁检查时应注意检查哪些内容（1分）？ 答：皮肤有无瘀点、瘀斑（0.5分），胸骨有无压痛（0.5分）。 男性，65岁。高血压病史10年，早晨锻炼时突发剧烈头痛2小时，头颅CT示左侧基底节出血，体检时可能有哪些重要神经系统体征（1分）？ 答：右侧肢体瘫痪，右侧偏身针刺觉（痛觉）减退（0.5分）（答右侧偏身温度觉减退可得分）、右侧病理征阳性（0.5分）。
基本操作疑难杂问 碘伏消毒的优点是什么？ 答：优点是不需要脱碘，刺激性小，适用于各个部位的消毒。 肥皂水刷手时，特别要注意哪些部位的刷洗? 答：特别要注意甲缘、甲沟、指缝及肘部的刷洗。
手术刷手时，是否需要应用无菌生理盐水冲洗?为什么? 答：不需要。刷手过程主要是为了清洁手臂，而不是消毒。 皮肤切开时，为什么术者常常绷紧皮肤? 答：为了固定皮肤，这样切口可以更加整齐。
能否使用电刀切开皮肤?为什么? 答：不推荐，因为电刀的电损伤可能会因小血管凝固致皮肤坏死或影响愈合，也增加切口疤痕。 在胸、腹腔内行深部打结，主要应用哪一种打结方法?为什么? 答：主要用双手打结法，因为这种方法结扎更可靠。 术中剪线时丝线线头应保留多长（腹腔内丝线结扎后剪线线头应保留多长）？ 答：丝线线头应保留2mm。 术中剪线时可吸收缝线线头应保留多长? 答：可吸收缝线线头应保留3～4mm。 术中剪线时血管缝线线头应保留多长? 答：血管缝线线头应保留5～8mm。
请叙述放松止血带的具体时间和方法？ 答：每间隔60分钟放松止血带1次，每次放松止血带的时间为3分钟，松开止血带之前应该用手压迫住出血动脉的近端。 手指外伤出血，用指压法压迫哪条血管可止血？并模拟演示？ 答：压迫伤指的指动脉（0.5分）。 演示：用拇指和食指压迫患指根部两侧（0.5分）。 脓肿切开引流后，填塞凡士林纱布的目的是什么? 答：是为了局部压迫止血。 肥胖患者阑尾切除术后第5天，发现敷料上有淡黄色渗出物，切口可能出现了什么问题？ 答：可能有切口感染或脂肪液化。
支气管呼吸音
支气管-肺泡呼吸音
肺泡呼吸音
发生机制
气流在声门、气管或主支气管形成湍流
混合呼吸音
气流在细支气管和肺泡内进出所致
听诊特点
音调高且时间长，类似经口呼气“ha”
吸气似正常肺泡音；呼吸似正常支气管音
音调低、音响弱，类似轻柔的“fu”声
吸气/呼气
1:3
1:1
3:1
正常听诊区域
喉部、胸骨上窝背部6、7颈椎第1、2胸椎附近
胸骨两侧1、2肋间肩胛音区3、4胸椎肺尖前后部
大部分肺野乳房下部及肩胛下部最强
影像学部分——亦可公式+读片 呼吸系统疾病诊断公式
对应疾病
临床或X线特点
正常胸片
肺纹理存在对称、两侧肋膈角锐利、心脏正常
气胸
无肺纹理、漆黑一片
胸腔积液
内低外高弧状阴影、肋膈角消失、液面以下均匀致密影、纵隔向健侧移位
肺癌
老年人、不规则块状阴影、毛刺影、痰中带血
呼吸系统疾病诊断公式
对应疾病
临床或X线特点
肺转移瘤
两肺多发棉球状结节或团块影，密度均匀，大小不一，“满天星”
浸润性肺结核
年轻人、低热、咯血、斑片状阴影位于肺尖
肺炎
年轻人，肺尖以外斑片状阴影，白一大片
口诀：大叶肺，一片白，小叶肺、斑点花；中央肺癌肺门处，周围肺癌靠边站，转移肺癌满天星，结核肺病肺尖走，漆黑无纹是气胸，弧形边缘是积液
腹部平片——诊断公式
X线特点
对应疾病
易犯错误
肠管外异常气体如膈下月牙形游离气体
消化道穿孔
①将胃泡影、膈肌下液平等误认为膈下游离气体②游离气体仅薄薄一层，易认为是正常腹平片
阶梯状液平
急性肠梗阻
将肠管积气认为是液平
双肾区、双侧输尿管走行区及膀胱区有高密度亮点
泌尿系结石
不能准确指出结石部位
除外以上三个
正常腹平片
将正常腹平片认为是肠梗阻
找找感觉后前位，即手掌向下进行拍摄
这里是前后位
左尺骨骨折还是右尺骨骨折？ 正确答案：左尺骨骨折
正确答案：右尺桡骨骨折
正确答案：右腓骨骨折
男性，27岁，摔伤半小时，诊断为 A.右胫骨骨折 B.右尺桡骨骨折 C.左胫骨骨折 D.右胫腓骨骨折 E.左胫腓骨骨折 答案：D
CT头颅部分
颅骨
不完整
颅骨骨折
完整
高密度病灶（发亮）
出血
颅骨内板下的梭形高密度影（钻戒）
急性硬膜外血肿
颅骨内板下的新月形高密度影，伴中线移位
急性硬膜下血肿
实质内的高密度影，常伴中线移位
脑出血
低密度病灶（暗的）
梗死
口诀解题快而准 ①小三速，大五缓——RR间距＜3大格为窦速，＞5大格为窦缓 ②三五中间是正常——RR间距3-5大格为正常 ③1宽早，3宽速——室早为提早出现QRS宽大畸形（宽度＞3小格），室速为提前出现连续的3次QRS宽大畸形 ④缺血降，心梗抬——心肌缺血ST段压低，急性心梗ST抬高、病理性Q波 ⑤无P室上速，少数也倒置——室上速常常表现P波缺如，少数交界性早搏P波倒置
⑥V5左、V1右—区分左右束支传导阻滞及左右心室肥大的右与左 压迫顿挫是阻滞—V1R波顿挫、M型波为右束支传导阻滞，V5R波顿挫、M型波则为左束支传导阻滞。 R波高尖是室肥，左五右二都大于—V5R波高尖＞5大格为左心室肥大；V1R波＞2大格为右心室肥大。 ⑦1延2禁锢3随意— 一度房室传导阻滞，PR间期延长（＞5小横格/1大格）; 二度Ⅰ型，PR间期进行性延长，直到QRS波群有脱落，循环往复； 二度Ⅱ型，PR间期固定，QRS波形成比例脱落; 三度房室传导阻滞—心房心室随意跳，P波与QRS波群无关。
实战检验 ①小三速，大五缓——RR间距＜3大格为窦速，＞5大格为窦缓 ②三五中间是正常——RR间距3-5大格为正常
实战检验 房颤心电图表现：正常P波消失，取而代之f波，通常以V1导联最明显；频率为～次/分；QRS波一般正常；心室率绝对不规则。
实战检验 室上速心电图特点： ①频率在-次/分 ②节律快而规则 ③QRS波群正常，逆行P波
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