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《美国病》

　　作者：[美]伊丽莎白?罗森塔尔

　　译者：李雪顺

　　出版社：上海译文出版社

作者用亚当·斯密的“看不见的手”作比喻，以戏谑的口吻，说明其在美国医疗保健领域的不同凡响之处——它“在钱柜上”

一般人对美国医疗的印象，是医学医疗医术先进，但看病真是贵。不过，到底怎么个贵法，个中详情，不甚了了。而伊丽莎白·罗森塔尔的《美国病》(AnAmericanSickness)一书，则用诸多详实的案例，告诉我们在美国“病不起”的真情实状。

　　作为中国人，即便我们抑制住在美元与人民币之间进行汇率换算的冲动，只是单纯地看看她列出来的那些账单数据，就够人乍舌的了——那可真算得上是“天价”。

　　不明不白的“天价”医疗账单

　　杰弗瑞·凯威先生从孩提时代起，就饱受关节炎的折磨，这使他不得不成为一名抗关节炎新药的试用者。他每6个星期要去治疗风湿病的专家波拉·拉科夫博士的诊疗室接受静脉输液，每次的治疗费用为美元。当然，作为纽约市的公职人员，凯威享受着安保健康保险提供的优厚保险，他自己无需支付任何费用。

　　后来，拉科夫博士的执业地点转移到了纽约大学的兰贡医疗中心，凯威也随之到此就诊。兰贡医学中心的就诊条件要比原来的好一些，前台有一位导医员，会把他带到一间狭小的输液隔间，里面有网络、电视、瓶装水以及几块儿小点心。“我以为价格只会贵那么一点点。”凯威说。

　　然而，当看到纽约大学邮寄给保险公司的账单时，凯威先生瞠目结舌。“5月份，医院接受3个小时的第一次输液，收费金额为.98美元;6月的第二次输液费用为.82美元，7月后的账单为.04美元。剂量一样，治疗方式一样，连开处方的医生也一样。”

　　整个医疗过程，仅仅是“一位药剂师配好药，一名护士将输液管插进他的胳膊。除此之外，凯威先生只是坐在那里，占用了一把椅子几个小时”，然后就招来了如此账单。

　　而当凯威先生向纽约大学的相关办公室提出申诉时，病患护理代表给出的解释，是账单中“包含了运费、仓储费，医院设施设备相关的其他管理费用”。

　　希瑟·佩尔斯·坎贝尔女士是位律师。她的医疗保健“定点”在位于西雅图的斯威迪什医疗中心。

　　年，坎贝尔在那里生下了第一个孩子。年，当她再度怀孕后，又来到该中心做产前检查。当发现她是宫外孕，并伴有其他并发症，有致命风险后，她被推进了手术室。医生为她截掉了该侧输卵管连同胚胎，切除了部分子宫。

　　坎贝尔女士住院的时间不到一天，而收到的账单是.9美元——没有收费明细，整个医疗过程被标记为“杂项”。医院接受剖腹产并住院两天的费用是美元。作为律师的坎贝尔女士怒不可遏，以“欺诈和蓄意收费行为”，向州检察官提出了申诉。

　　医疗保健为何被搬到“钱柜”上

　　在美国，很多人都有与凯威、坎贝尔相似的经历。事实上，在书中，类似的案例俯拾皆是。

　　那么，究竟是什么原因，造就了这些惊世骇俗的天价账单呢?《美国病》一书开宗明义即指出其医保制度存在问题的症结，“美国的医疗体制停止了对于健康甚至是科学的 　　根据作者的分析，推高美国医疗账单的力量，来自医疗保健领域中的每一个环节，“雪崩的时候，没有一片雪花是无辜的”。在美国，其国内全年生产总值的近五分之一，即超过3万亿美元被用于医疗保健方面。

　　而这3万亿美元，喂饱了医疗各个领域的人们，包括“保险公司、医院、医生、制药公司、政客、监管机构、慈善机构”等。正是这一庞大的“医疗产业综合体”中每个分支不择手段的巧取豪夺，使得病人要“养活”的人越来越多，账单自然也就如坐了火箭一般飙升。

　　这是当下美国医疗保健市场的现状，不过它并非向来如此。

　　无论是保险业、医院、医生，还是制药商，他们曾经的使命也是为了人们的“保健”。只是在最近的二十多年中，金钱越来越成为优质医疗的衡量标准，医疗保健才逐渐“蜕变”成为全美最赚钱的产业。

　　该书的第一部分“当前病史及体制综述”，分别从保险、医院、医生、制药、医疗器械、检查与辅助服务、承包商、科研与利润、医疗大集团等诸多方面，梳理了其从保健到逐利的过程。作者用亚当·斯密的“看不见的手”作比喻，以戏谑的口吻，说明其在美国医疗保健领域的不同凡响之处——它“在钱柜上”。

　　以保险业为例。现今保险计划的原型，肇始于年在得克萨斯州创建的浸礼会纪念疗养院。年，蓝十字计划由此脱胎而来，其目的在于保护病人的积蓄，医院医院提供资金支持的慈善性宗教团体能够正常运转。

　　蓝十字计划及其伙伴蓝盾计划均为非营利机构。前者负责住院治疗，后者解决医生出诊，它们接受每一位签名购买者，而不管其年龄多大，疾病多重，全体会员的费率也都相同。然而，随着人们对健康保险的需求日益增大，这也就意味着新的商业机会的到来。

　　既然医药可以带来更多的价值，于是营利性的保险公司也就不断增加。而“两蓝”“为所有人提供质高价廉的医疗保健”的慈善使命，对这些保险公司毫无束缚。他们只接受能带来利益的年轻人和健康状况较好的病人，费率则各不相同，取决于年龄等因素。

　　与此同时，保险公司用于医疗的开支则在持续降低，而把更多的钱用在了市场营销、政治游说、行政管理及保险分红上。以上述凯威先生为例，保险公司之所以愿意为其出高额的保费，是因为它不愿意失去纽约大学这一大客户。这样，下一年就可以将保费提升，从而将开支转嫁到消费者头上。

　　保险费用的上涨，带来的是多米诺骨牌效应——

　　医院要适应营利动机，无论是手术还是化验，基本上都没有固定的价格，其行政人员、管理人员等费用的支出，自然也就出现在了账单的“杂项”收费中。

　　医生的执业行为发生了变化，外科医师学院的誓词，也将“我承诺以自己身为病人时希望被对待的方式来对待每一位病人，我将根据所提供的服务来确定相应的费用”中的后半句，换成了“我将尊重病人的自主和个性”。并且，直接删掉了“我将不参与非出于病人最大利益而导致转诊或治疗的任何安排，比如费用分成或巡回手术”中，具有对其进行道义限制的后半句。

　　而在制药行业，那些常规的药品，只因为换了个“马甲”，有了新的包装，药价就在一夜之间暴涨。专利保护快要到期的药品，也会通过各种方式展期而继续维持高价。并不是只有中国才有“药神”，那些美国的病患，也会去加拿大或欧洲等地购买仿制药。当然，这是要冒“走私”风险的。

　　医疗器械公司已成为风险资本的宠儿。由于对新器械等“安全性与有效性”的审查，远不如对新药的审查那么细致，由此带来的医疗事故也有所增加。但其对健康的不良后果和经济后果，却要由病人来面对和承担。

　　各种不必要的医学检查和护理，给医院和医生带来了丰厚的利润，因为人们对自己的健康很看重，“价格涨到哪里，市场的承受范围就到哪里”。当医疗保健的各领域，都不约而同地将对金钱的追逐放在第一位时，对病人的保护也就不在了。

　　这样高企的医疗价格，使许多人陷入了经济困顿中，有的甚至导致了个人财务的破产，属于典型的“因病致贫”。这种现象，自然引起了美国政客的重视，也成为总统竞选时一个吸睛的话题。这也就不难理解为什么在奥巴马时代，有“平价医疗方案”的讨论，而特朗普时代也在提出替代性计划了。

　　面对这样积重难返的症结，要将美国的医疗保健拉回到正常水平绝非易事，因为对它的改革，关涉到诸多人的利益。

　　作者期待用法治革除弊病

　　作者在书中的第二部分，针对医疗保健领域的每一个环节，提出了改革的“良方”。以作者对人的逐利本性的了解，她并没有寄希望于相关从业人员的良心发现或道德良知，因为在金钱的诱惑面前，人的自律、自我约束是靠不住的。正如同时兼任医生和律师的得克萨斯大学卫生法律教授威廉·赛奇指出的，“医学是一种产业。它不可能自我约束”。

　　美国人的思维定式，走不出法治以外的路径。所以作者的解决之道，一是寄希望于患者或消费者“擦亮自己的眼睛”，在就诊前明了自己的“权利”，逐渐地夺回对事关人们健康的控制权;二是寄希望于通过立法加以改善，只是由于其会触动许多人的奶酪，立法中利益集团的“游说”不可避免，其博弈的过程定会无比艰难。

　　作者感叹美国现代医学之父们的贡献：“在胰岛素治疗上起着先锋作用的弗里德里克·班廷，发明脊髓灰质炎疫苗的乔纳斯·索尔克，发明有急救性质的人工心脏瓣膜的阿尔伯特·斯塔尔，现代器官移植的开拓者托马斯·斯塔佐等医生和科学家”，他们通过巨大的努力赢得了尊敬和声誉，却被过去二十多年的医疗保健体制所挥霍掉了。因此，《美国病》一书的使命，在于“倡导平价的、基于证据的并以病人为中心的医疗保健制度的回归”。

　　书中美国的医疗体制中存在的问题和弊病，常常让人有似曾相识之感。过度的治疗、无谓的检查、天价的账单……看来其不仅仅是“美国病”。而美国医疗保健制度中的优点和长处，也未尝不值得我们学习和借鉴。

　　伊丽莎白女士在书中，对长期担任《新英格兰医学杂志》编辑的阿诺德·瑞尔曼博士表达了谢意。而该杂志近期在中国的普罗大众中也颇有知名度，疾控专家有关新冠肺炎疫情的论文就发表在该杂志上。在这个互联互通的时代，病毒的传播没有国界，医药医学医疗保健的学习与传播，理应也没有国界。

（本文发表在年2月27日《法制日报·法治周末》，责编：王硕）