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冬季是流感高发的季节，奥司他韦作为流感特效药，通常按照说明书推荐的5天疗程即可起到较好效果。然而在临床中有时会遇到用了5天「还没有好」的患儿。遇到这种情况，临床该如何决策呢？一起来学习一下吧。

一

奥司他韦治疗流感的给药方案

根据国家卫健委办法的最新版《流行性感冒诊疗方案（年版）》1；奥司他韦的给药方案如下：1岁以下儿童推荐剂量：0~8月龄，每次3.0mg/kg，每日2次；9~11月龄，每次3.5mg/kg，每日2次。1岁及以上年龄儿童推荐剂量：体重不足15kg者，每次30mg，每日2次；体重15~23kg者，每次45mg，每日2次；体重23~40kg者，每次60mg，每日2次；体重大于40kg者，每次75mg，每日2次。疗程5天，重症患者疗程可适当延长。按照卫健委的方案，奥司他韦用于流感的疗程均为5天，而治疗5天后如果仍有临床症状怎么办？卫健委没说，只是强调了重症患者疗程可适当延长。难道治疗5天没好的流感都是重症？

二

重症流感

很明显重症流感不是按照对奥司他韦的治疗反应来定义的。事实上，存在以下情况之一的考虑为重症流感1：1.持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰或胸痛；2.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；3.反应迟钝、嗜睡、躁动等神志改变或惊厥；4.严重呕吐、腹泻；出现脱水表现；5.合并肺炎；6.原有基础疾病加重；7.需要住院治疗的其他临床情况；存在以下情况之一的考虑为危重病例：1.呼吸衰竭；2.急性坏死性脑病；3.休克；4.多器官功能衰竭；5.其他需要进行监护治疗的严重临床情况。

三

奥司他韦治疗流感的疗效

流感潜伏期一般为1~7天，多为2~4天。临床表现有发热、头痛、肌痛和全身不适等。无并发症的流感，多于发病3-5天后发热逐渐消退，全身症状好转。但咳嗽、体力恢复需要较长时间1。一项针对儿童的随机对照研究，奥司他韦组较对照组流感样疾病儿童症状持续时间平均缩短约1天，并显著降低了中耳炎并发症的发生率2。此外奥司他韦FDA说明书3指出，较48h时应用相比，奥司他韦如果在症状出现后12h内启用，能进一步获益，症状持续时间可以再缩短74.6h；如果是在症状出现后24h内启用，可将病程再缩短53.9h。国内的一些文献报告显示：奥司他韦48h内应用，最早消失的症状是发热，平均在48h左右，而咳嗽持续时间可以超过5天。申昆玲教授曾在一期访谈节目中表达了与上述文献比较一致的观点——如果奥司他韦用对了，是非常有效的，可使体温迅速降到正常?。

四

治疗五天「还没好」的可能原因分析

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认知偏差

如同前面文献提到的咳嗽持续时间可以超过5天，家属可能据此认为「病还没好」。

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存在并发症

常见并发症有：

肺炎：流感最常见的并发症，部分重症流感者可以合并细菌、真菌等其他病原体感染。

神经系统损伤：脑膜炎、脑炎、脊髓炎、格林巴列综合征等

心脏损伤：心肌炎、心包炎；

骨骼肌：肌炎和横纹肌溶解等。

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非流感引起的发热

奥司他韦目前在临床存在滥用现象?，甚至有医师将其用作广谱抗病毒药物。

事实上，对于非流感病毒，中国肺炎研究网站在年的一篇热点资讯文章中指出以支持治疗为主，列举了阿比朵尔、法匹拉韦有文献报道有效性的研究，遗憾是无奥司他韦有效的文章。

即目前来看，尚缺乏奥司他韦对非流感病毒有效的证据?。

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流感对奥司他韦耐药？

在流感的治疗过程中，临床经常会遇到这样的疑问——流感病毒有没有可能对奥司他韦耐药，要不要换成阿比朵尔、帕拉米韦等其他抗病毒药物？

如同细菌对抗生素可能产生耐药性，流感病毒的确可能对所使用的抗病毒药物存在耐药性，金刚乙胺、金刚烷胺目前临床已经较少用于流感，耐药性是原因之一?。不过是否耐药应参考流感病毒耐药性监测数据。

中国国家流感中心流感病毒耐药性监测数据显示：年10月至年9月近一年的时间里，检出甲流、乙流共株，其中1株甲型H1N1对神经氨酸酶抑制剂敏感性降低，余均敏感?。由此可见，流感对奥司他韦的耐药率是比较低的，不作为临床首要考虑的因素。

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错过最佳治疗时机？

奥司他韦需尽早应用，无论是说明书还是指南、文献都是如是推荐。那么如果错过最佳给药时机（症状出现后48h以内），效果如何呢？

一项纳入例患儿的临床随机对照研究，在患儿出现症状后5日内使用，与对照组相比，症状持续时间减少了1日（3dVS4d）?。因此认为，即使错过最佳治疗时间，奥司他韦仍可使患儿获益?。

五

需要超过5天疗程的情况

1.重症流感：尚无奥司他韦最佳疗程的循证证据，可根据核酸检测结果适当延长。2.预防流感：对于1~12岁的儿童，奥司他韦用于流感的预防疗程不推荐超过10日。

小结

1.奥司他韦用于流感，一般疗程5日；2.奥司他韦如果治疗有效，平均48h热退；3.奥司他韦越早应用效果越好，症状出现后12h内使用，病程可缩短3天；4.目前流感病毒对奥司他韦的耐药率较低；5.严格把控奥司他韦的使用指征，奥司他韦对非流感病毒感染疗效不明确，不应用作广谱抗病毒药物。6.奥司他韦治疗5日，若症状未完全消失，可酌情对症处理，不必追加疗程；7.重症流感，奥司他韦疗程可以适当延长。

策划：春花

题图来源：站酷海洛扫码立即